LA QUERATITIS ULCERATIVA: ACTUALIZACION

LA QUERATITIS ULCERATIVA: ACTUALIZACION
Escriben la M.V. Adriana del Prado,
el M.V. Daniel Chiapetto y la Dra. Nélida Gómez

La queratitis ulcerativa es la afección corneal adquirida más frecuente en la clínica oftalmológica diaria especialmente en los perros y con menor frecuencia en los gatos. En esta nota, los autores profundizan sobre esta patología y explican el tratamiento.

Introducción
La túnica externa o fibrosa del globo ocular, destinada a dar forma y contener a las estructuras intraoculares, está formada por la córnea y la esclerótica. La primera se ubica en la parte anterior del ojo, representando, aproximadamente, un 17 % y un 30 % de la superficie del globo ocular, en el perro y el gato respectivamente.
La córnea está formada por cuatro capas:
• un epitelio (capa externa),
• el estroma (90% del espesor de la córnea),
• la membrana de Descemet
• y el endotelio (monocapa interna).
En condiciones fisiológicas tiene la particularidad de ser transparente lo que permite el pasaje de la luz sin que experimente dispersión. Dicha transparencia obedece a su condición avascular ya que no posee vasos sanguíneos ni linfáticos, y a la presencia de fibras desmielinizadas de los nervios ciliares de la rama oftálmica del trigémino. Además, no está pigmentada y las fibras que conforman el estroma tienen una disposición especial. El epitelio es de tipo escamoso estratificado no queratinizado y junto al endotelio regula el grado de deshidratación parcial (deturgencia).
Sus principales funciones son la refractiva, dada su curvatura, y la de permitir el paso de la luz hacia la retina para la formación de las imágenes.
La córnea posee una forma casi circular, con un diámetro horizontal levemente mayor que el vertical. En el perro su espesor es aproximadamente de 0.65 mm, siendo más gruesa en la periferia y más delgada en el centro; en cambio en el gato presenta un espesor uniforme.
La pérdida de la transparencia corneal puede obedecer a la presencia de:
• Pigmentación
• Vascularización: superficial o profunda (ciliar)
• Edema de origen epitelial o endotelial
• Cicatriz
• Granuloma
• Infiltrados celulares (subepiteliales, estromales) o precipitados queráticos
• Infiltrados de lípidos o minerales (distrofias y degeneraciones)
• Neoplasia

La queratitis ulcerativa es la afección corneal adquirida más frecuente en la clínica oftalmológica diaria especialmente en los perros y con menor frecuencia en los gatos.




Tiene la característica de ser una lesión dolorosa que se manifiesta por los siguientes signos clínicos:


Epífora (lagrimeo intenso) y secreción de tipo variable
Ojo rojo (establecer un diagnóstico diferencial
Blefaroespasmo (parpadeo u ojo entornado)
Fotofobia (sensibilidad aumentada a la luz)
Protrusión del tercer párpado
Miosis (pupila pequeña)
Rascado del ojo con la pata o frote contra los objetos

El diagnóstico se establece por la signología clínica y por medio del Test de Fluoresceína, un colorante que tiñe selectivamente el estroma corneal, por lo tanto debe faltar el epitelio para que tome contacto con el mismo. Cuando la úlcera involucra a todo el espesor del estroma, llega a la membrana de Descemet (Descemetocele) que no se colorea con la fluoresceína pero adquiere en su contorno una coloración verde de forma anular característica.

Profundidad de las Úlceras:
De acuerdo con el grado de compromiso corneal pueden clasificarse en:

Superficial: donde solo existe una pérdida del epitelio (erosión corneal superficial) o bien abarca hasta la mitad anterior del estroma.
Profunda: compromete más de la mitad del estroma, pudiendo extenderse hasta la membrana de Descemet (Descemetocele).
Perforada: involucra a todas las capas y con pérdida del humor acuoso.

Las úlceras superficiales son muy dolorosas ya que dejan expuestos los receptores superficiales para el dolor (nociceptores) y en general evolucionan favorablemente en 4 - 5 días. Si ello no ocurre debe reevaluarse su etiología, tal vez la causa aún persista; el tratamiento no es el adecuado, la misma se contaminó, o estamos en presencia de una úlcera refractaria (úlcera superficial crónica, erosión corneal superficial, úlcera indolente o úlcera del Bóxer).
Se sugiere que el origen de esta úlcera refractaria puede obedecer a una alteración del epitelio llamada “distrofia epitelial”, donde existe un defecto en el anclaje de la membrana basal al estroma subyacente, en consecuencia el epitelio tiende a desprenderse formando un reborde o collarete, muchas veces caracterizada por un curso crónico que puede prolongarse por varias semanas o meses. Las razas predispuestas son el Bóxer, Bulldog, Pekinés, Caniche, Dachshund, Lhasa Apso, o los mestizos, entre otros. Las alteraciones de la película lagrimal, la irritación constante de los párpados, el lagoftalmos, la hipoxia, la exposición prolongada a los rayos ultravioletas, el “smog” o los tratamientos prolongados con corticoides son posibles factores asociados.

La úlcera profunda es la que involucra más de la mitad del grosor del estroma y puede llegar hasta la membrana de Descemet, cuya forma clínica de presentación característica es la de una bulla transparente que no tiñe con la fluoresceína (Descemetocele). Como es una úlcera muy profunda la presión intraocular del humor acuoso protruye la membrana hacia la superficie de la córnea. En general se asume que la úlcera profunda es menos dolorosa que la superficial dado que deja expuestos los receptores profundos de presión (presoceptores). Esta úlcera se presenta como una emergencia oftalmológica ya que está muy próxima a convertirse en una úlcera perforada y necesita de un tratamiento médico riguroso y de un tratamiento quirúrgico de urgencia.

En la úlcera perforada están involucradas todas las capas, por lo tanto hay pérdida del humor acuoso, aplanamiento de la cámara anterior, disminución de la presión intraocular (hipotonía ocular), el ojo se torna blando y se instala una uveítis severa con miosis, edema corneal y gran signología dolorosa.
En ocasiones el iris puede actuar a modo de tapón o directamente protruir a través de ella (prolapso de iris). Estas úlceras son verdaderas urgencias, donde los esfuerzos terapéuticos deben intentar preservar al ojo como estructura anatómica y conservar la visión.

Etiologías:
En la tabla 1 se resumen las etiologías más comunes de las úlceras corneales. Respecto de las úlceras infecciosas, el agente microbiano puede ser la causa primaria o actuar como complicante de un proceso de base. El Herpesvirus felis afecta específicamente a los gatos, pudiendo producir una Oftalmia neonatal en gatitos menores de 4 semanas con una secreción purulenta bilateral, debido a la contaminación bacteriana secundaria, y úlceras corneales que llegan a perforarse. Generalmente, en los gatos adolescentes se presenta como una conjuntivitis uni o bilateral y una queratitis ulcerativa de aspecto puntiforme o geográfico. En el adulto puede mostrar la forma típica lineal o dendrítica sin signos respiratorios. Una probable consecuencia de las úlceras crónicas por herpes y otras etiologías irritativas en el gato es el Secuestro Corneal Felino (más frecuente en las razas felinas braquiocefálicas). El secuestro es tejido estromal necrótico que aparece como una mancha marrón o negra de tamaño, ubicación y profundidad variables, doloroso o no, pudiendo además estar vascularizado.
En la queratitis ulcerativa bacteriana, favorece su ocurrencia una alteración en la homeostasis de la flora normal del saco conjuntival y la película lagrimal precorneal. La Pseudomonas sp. ocupa un lugar especial dentro de las úlceras corneales por su agresividad en la profundización de las mismas. Las proteasas (colagenasas) que se liberan degradan rápidamente el estroma corneal llegando a perforarse la córnea en 24 – 48 horas de no instaurase el tratamiento eficaz. Estas úlceras tienen un aspecto gelatinoso particular (melting ulcers). También las enzimas proteolíticas liberadas por los Estreptococos, por las células de la serie blanca (polimorfonucleares) o las células propias de la córnea pueden producir colagenolisis y por lo tanto estas úlceras fundentes.







Tratamiento de las úlceras:


Úlceras superficiales:



Tratamiento de la causa (entropión, QCS, cilias, etc.)

Antibióticos tópicos:
Aminoglucósidos (Gentamicina 0,3 % – Tobramicina 0,3 %)
Quinolonas (Ciprofloxacina 0,3 % – Ofloxacina 0,3 %)
Triple fórmula (Bacitracina + Neomicina + Polimixina B)
Cloramfenicol 0,2 – 0,5 %
Si bien la concentración del antibiótico tópico puede potenciarse (fórmula antibiótica reforzada), una mayor frecuencia de aplicación o incluso la técnica de impregnación corneal lograrán un efecto similar. En general, para una úlcera superficial no complicada se sugiere una frecuencia de 4 horas, al menos hasta que la prueba de la fluoresceína de negativa.
Midriáticos-ciclopléjicos tópicos: (Sulfato de Atropina 0,5-1%, Tropicamida 1%) una gota cada 6 -8 horas durante 3 días y luego según necesidad. Recordar que la Atropina posee una efecto prolongado, pudiendo extenderse hasta 7 – 10 días luego de suspendida. La Tropicamida es midriático pero no buen ciclopléjico, y posee un tiempo de acción más corto, debiendo extenderse su aplicación hasta la resolución. El manejo del dolor depende del uso de estas drogas.
Factores epitelizantes: Ácido hialurónico - Condroitín sulfato - Suero autólogo refrigerado Caseína hidrolizada + Vitaminas A y E.

Úlceras por Herpesvirus felis: Al tratamiento anterior agregar un antiviral tópico (Idoxiuridina 0,1%, Trifluorotimidina 1 %, Vidarabina 3 %, Aciclovir 3 %). La Idoxiuridina y la Trifluorotimidina son virostáticos y deben aplicarse al inicio con una mayor frecuencia (cada 2 horas) y los viricidas cada 4 horas. El tratamiento con estas drogas deberá mantenerse por 3 – 4 semanas. La L-Lisina a una dosis de 250 – 500 mg – PO – SID es sugerida para disminuir la replicación viral. El tratamiento quirúrgico del secuestro corneal felino es la queratectomía simple o asociada a una transposición córneo-conjuntival, más el tratamiento médico de base (antibióticos, midriáticos-ciclopléjicos, antivirales tópicos y, de ser necesario, lágrimas artificiales).

Úlceras refractarias: Requieren el empleo de antibióticos y un midriático-ciclopléjico tópicos. El debridamiento del epitelio con un hisopo seco o impregnado en Povidona iodada o en Tintura de Iodo, luego de la aplicación de un anestésico tópico para este propósito, es una maniobra que el clínico puede realizar con seguridad en el consultorio a fin de colaborar con la readherencia epitelial. A veces, este procedimiento debe repetirse cada 7 - 10 días hasta la cura definitiva. Los factores que favorecen la epitelización y la adherencia celular son una opción complementaria.
En los casos recidivantes la queratotomía en grilla o punctata representa una segunda oportunidad terapéutica. De ser necesario, podrá realizarse un Flap del tercer párpado o un Flap conjuntival de 360° (ver figura 1). El propietario deberá ser informado sobre la naturaleza “refractaria” de este tipo de úlcera.

Úlceras profundas: El tratamiento médico incluye antibióticos tópicos de elección (aminoglucósidos o quinolonas) cada 2 – 4 horas, la Atropina 1% colirio como midriático-ciclopléjico cada 6 horas durante 4 dias. También, la administración de antibióticos sistémicos para prevenir o controlar la infección intraocular, y corticoides sistémicos a corto plazo, ambos destinados al manejo de la uveítis. El tratamiento quirúrgico dependenderá del tipo de úlcera, pudiendo realizarse un Flap del tercer párpado hasta que el paciente sea evaluado por el especialista oftalmólogo, quien realizará la cirugía adecuada, ya sea un Flap conjuntival pediculado, de 360° o una queratoplastia.

Úlcera colagenolítica (melting ulcers): Se agregan al tratamiento de base de una úlcera profunda los colirios de acción anticolagenasa con acetilcisteína 5 %, EDTA 1% o suero autólogo refrigerado cada 4 horas. El Flap conjuntival brindará un soporte físico, nutrientes y factores de protección a través del aporte sanguíneo.

Flaps o colgajos conjuntivales:
Estas técnicas quirúrgicas requieren, además del instrumental específico, de una anestesia general y cierta manualidad del cirujano. Básicamente consisten en divulsionar la conjuntiva bulbar para ubicarla sobre el lecho ulcerativo, adquiriendo diferentes posiciones (Flap de 360°, 180°, pediculado, en puente o banda). Existen otras técnicas quirúrgicas que involucran la transposición de la córnea (queratoplastias o autoinjertos).

M.V. Adriana Del Prado
Médica Veterinaria
Docente del Hospital Escuela Facultad de Ciencias Veterinarias Universidad de Buenos Aires
Diplomada en Oftalmología

M. V. Daniel Chiapetto, Daniel
Médico Veterinario
Docente del Hospital Escuela Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad de Buenos Aires

Dra. Nélida Gómez
Doctora en Ciencias Veterinarias
Docente Especializado
Jefe del Área de Clínica de Animales Pequeños y Jefe de Especialidades de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad de Buenos Aires
Diplomada en Oftalmología



Figura 1: Diferentes tipos de flaps conjuntivales


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FOTOS

Foto 1: Úlcera profunda con Foto 2: Úlcera superficial, Foto 3: Úlcera medioestromal
edema y neovascularización. córnea transparente y miosis. con vascularización ciliar.