ENTREVISTA A LA DRA. ADRIANA DEL PRADO, ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGÍA

ENTREVISTA A LA DRA. ADRIANA DEL PRADO, ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGÍA

Con una trayectoria de 15 años en su especialidad, es una de las más prestigiosas profesionales en el área de la Oftalmología Veterinaria. Para la entrevista, reunimos las inquietudes más frecuentes entre los colegas y se las consultamos. Las respuestas fueron tan claras que, sin duda, orientarán a muchos de los lectores, si se les presenta algún caso similar.

¿Cuáles son las patologías oculares más frecuentes en el perro y el gato?
En el gato, las más frecuentes están relacionadas con la conjuntiva. Desde cachorrito, el gato puede sufrir las conocidas conjuntivitis neonatales, a partir de las cuales se presentan otras patologías secundarias pero asociadas a las conjuntivales. La consecuencia son las adherencias de la conjuntiva a la córnea o entre la conjuntiva de los párpados superior o inferior a la del 3º párpado, llamada simblefarón. Éste puede producir obstrucción de los puntos lagrimales con la consecuente epífora, también puede tapar la córnea produciendo pérdida de visión. Otras patologías frecuentes en los gatos son Queratitis herpética, lesiones de la córnea ocasionadas por el Herpesvirus felis, que puede producir úlceras corneales y el secuestro corneal felino; las uveítis, donde siempre hay que tener presente la etiología viral como Inmunodeficiencia Felina o el virus del SIDA del gato; Leucemia Felina y Peritonitis Infecciosa Felina.
En el perro son más frecuentes las patologías de los párpados, que dependen mucho de la raza. La conformación de los ojos puede variar según la raza, por ejemplo, presencia de Párpados caidos. Si esto se acentúa demasiado, lo consideramos patológico, como es el caso del Ectropión.

Por ejemplo, ¿en qué razas?
En el Cocker, Chow-chow, Basset y Mastín napolitano. Algunos ejemplares de esta última raza presentan deformaciones impresionantes de los párpados, por lo que hay que hacerles correcciones quirúrgicas múltiples de Entropión, Ectropión, prolapso de las glándulas del 3º párpado. En estos casos, no lo debemos considerar como característica racial sino como un defecto. Otro caso es el Entropión en los Shar Pei, que debe corregirse inmediatamente si produce lesiones ulcerativas o dificultad para ver.
Otra patología muy común en perros y poco frecuente en los gatos son las cataratas. En estos últimos, son secundarias a uveítis; en el caso de los perros, pueden ser hereditarias, seniles, congénitas o diabéticas.

¿La catarata también afecta a determinadas razas?
Sí, hay razas predispuestas. Acá en la Argentina se presentan con mucha frecuencia en los Cocker, Caniche, Fox Terrier. De todos modos, los perros viejos pueden llegar a tener cataratas seniles, ya sea un mestizo o un campeón de pura raza. La presentación de las cataratas seniles varía según la razas y la edad; en las pequeñas, a partir de los 10 años y en las razas grandes, alrededor de los 8 años de edad.

¿Se puede prevenir la catarata?
No, es una condición individual. En el caso de las cataratas hereditarias o congénitas debería desarrollarse un trabajo a largo plazo con los criadores, seleccionando los perros para evitar criar animales con esta afección. Una vez que se presenta la catarata, la única alterativa es la cirugía. Es importante aclarar la importancia del uso de analgésicos como el Flurbiprofeno durante el pre y el postquirúrgico de esta patología.

¿Qué otra patología ocular es propia de los perros?
Es muy frecuente diagnosticar alteraciones de la retina, también llamadas degeneraciones o atrofias de retina, que tienen base hereditaria y llevan a la ceguera irreversible, por lo tanto sería necesario trabajar junto con los criadores evitando así la trasmisión de las mismas. Hoy en día hay test genéticos para determinarlas y la electrorretinografia para detectarlas.

¿Cuál es el tratamiento general de las úlceras de córnea en el perro y en el gato?
El tratamiento básico común a todas las úlceras se realiza de forma tópica con antibióticos para controlar cualquier infección bacteriana y un ciclopléjico utilizado para disminuir el dolor en el ojo. Es bueno aclarar que los anestésicos están contraindicados para tratar esta patología, cuando se produce una úlcera, generalmente hay gran dolor, miosis que es la reducción de la pupila y la contracción del músculo ciliar, blefaroespasmo, parpadeo, protrución del 3º párpado. Los ciclopléjicos, como la Tropicamida o el Sulfato de Atropina al 1% en colirio, se administran generalmente cada 6 a 8 horas durante 3 a 4 días, mientras que los antibióticos 3 ó 4 veces por día hasta que cicatrice la úlcera. Los ciclopléjicos son drogas que actúan aboliendo el reflejo pupilar y el de acomodación del cristalino dejando al ojo en reposo.

¿Cuáles son los antibióticos de elección?
Hay dos tipos de antibióticos: los bactericidas y los bacteriostáticos. Dentro de estos últimos se puede utilizar el cloranfenicol, sobre todo en gatos. En úlceras no muy profundas, tiene buena penetración en la córnea.
En el caso de los perros con úlceras profundas, descemetoceles o perforadas, lo ideal es usar antibióticos bactericidas, debemos matar a las bacterias antes que se multipliquen y elegimos la tobramicina o la ofloxacina. Estos antibióticos son de amplio espectro y efectivos contra las Pseudomonas.
En cuanto a las indicaciones para los antibióticos de uso tópico se prescriben cada 4 horas, pero siempre dependiendo del tipo de úlcera, durante los días necesarios hasta que se cure el proceso.
Esto es lo básico, después se puede incorporar un cicatrizante como coadyuvante, de acuerdo a la evolución de la úlcera. Casi no quedan cicatrizantes oculares en el mercado oftalmológico de humana porque se elaboraban a base de extracto desproteinizado de sangre de ternera y con la aparición de la Encefalitis espongiforme bovina (Vaca loca) fueron retirados. Por eso, el cicatrizante que ahora está disponible en el mercado se hace a base de caseína.
Después, debemos considerar las técnicas quirúrgicas de soporte, que se aplican según sean úlceras profundas o perforadas como los Flaps conjuntivales.

¿Qué tratamiento recomienda para un perro con úlcera de córnea tratado desde hace 3 semanas sin evolución favorable? ¿Se puede realizar un “flap”?
Previamente debemos chequear dos cosas: a) que el tratamiento sea el correcto y b) que no haya una etiología inadvertida. Puede suceder, por ejemplo, que exista un elemento sostenedor de la úlcera, como pestañas fuera de lugar, cilias ectópicas, distiquiasis o una alteración de los párpados como el entropión. Es decir, un problema irritativo que impida la cicatrización.
También puede suceder que se trate de una úlcera particular llamada “úlcera superficial crónica”, conocida como “úlcera del bóxer”, “indolente” o “en collarete”. En este caso, aún después de la utilización de antibióticos, ciclopléjico y controlar que no haya alteraciones palpebrales, se mantiene, por ser un defecto en la córnea del paciente. Se trata de una falla en la adherencia entre el epitelio y el estroma corneal. Por más que el tratamiento médico sea el correcto su resolución puede demorarse semanas o meses. Esta úlcera tiene característica de ampolla: se cierra y se abre constantemente. Es necesario hacer un buen diagnóstico para confirmar la patología. Para estos casos se han desarrollado técnicas que activan la adherencia, mediante pequeñas maniobras quirúrgicas como la queratotomía punctata, consistente en realizar punciones sobre la superficie de la úlcera con una aguja de tuberculina o la queratotomía en grilla, efectuando rayas paralelas con una pequeña hoja de bisturí a un milímetro una de otra en forma cuadriculada, para lograr que el epitelio se adhiera a las pequeñas concavidades que se hacen con la aguja en el primer caso o a esos pequeños surcos en el segundo. Estas prácticas se pueden implementar con anestesia general o tópica.
De todas formas, a pesar del uso de estas técnicas el proceso puede demorar hasta un mes y medio en resolverse satisfactoriamente.

¿Pueden operarse las cataratas en un animal diabético?
Si, se pueden operar, previa evaluación del funcionamiento de la retina mediante la Electrorretinografia, como en cualquier otro paciente con cataratas. Otro concepto que debemos tener en cuenta es que a los animales diabéticos también se los puede medicar con corticoides por vía oral, sabiendo que se va a producir hiperglucemia pero que la vamos a controlar variando la dosis o el tipo de insulina. Otra alternativa es el uso de corticoides subconjuntivales en vez de los orales. Las hembras diabéticas deben ser castradas y estabilizadas antes de efectuarse la cirugía de cataratas.

¿Cómo ven los animales después de una cirugía de catarata?
Muchas veces nos preguntan si después de la operación el animal podrá ver. Claro que sí, nosotros no operaríamos si el animal no recuperara su visión. No hablamos de una cirugía estética, se trata de una práctica para devolver la visión. Si tuviéramos la posibilidad de colocar lentes intraoculares, verían perfectamente, sería una situación ideal.
En la actualidad en Estados Unidos, Europa y también Brasil se están fabricando lentes intraoculares especiales para perros, que tienen dioptrías diferentes a las de humanos. En éstas, en general, se trabaja entre 18 y 21 dioptrías, en cambio, para perros, se usan entre 40 y 41 dioptrías.

En Argentina, alrededor del 95% de los perros son operados sin colocar lentes intraoculares y quedan hipermétropes, es decir con una dificultad en el enfoque cercano. Si se tratara de una persona, le costaría leer, vería algo borroso. Pero como los animales no realizan tareas que necesiten mucha precisión, se manejan perfectamente.
¿Con qué concentración de Ciclosporina se inicia el tratamiento de una Queratoconjuntitivis seca?
Para la Queratoconjuntivitis Seca (QCS) el tratamiento depende de la etiología y gravedad del problema. Según el test de Schirmer, se considera que la producción de lágrimas en un minuto debería ser de 15 milímetros. Debajo de 15, resulta sospechoso; menor a 10, podemos hablar de Queratoconjuntivitis seca y se instaura un tratamiento. Como la mayoría de las QCS tienen una etiología inmunomediada podemos iniciar el tratamiento eligiendo el uso de ciclosporina tópica.
Hay distintas concentraciones de Ciclosporina, al 0,2% la más baja y al 2% la mayor, que se utiliza para casos muy graves. Esta concentración no está disponible en el mercado.
Cuando la córnea se inflama por falta de lágrimas, se vasculariza, estos vasos después llevan el pigmento a la córnea y la tornan opaca. Como consecuencia, primero pierde transparencia por vascularización agravándose luego por el depósito de pigmento, finalmente hay animales que quedan ciegos. Una concentración intermedia al 1% resulta ideal pues actúa sobre el pigmento favoreciendo la remoción del mismo, no ocurre lo mismo utilizando otras concentraciones menores.
La ciclosporina al 1% no sólo mejora el funcionamiento de la glándula lagrimal en su producción de lágrimas, sino que también actúa sobre el pigmento depositado y sobre los vasos sanguíneos como antiinflamatorio.

¿Cuál es el tratamiento para un Pannus del Ovejero en el período agudo?
Si la córnea se vasculariza, estamos en el período agudo, apareciendo toda la sintomatología del Pannus, que es tejido de granulación con vasos sanguíneos y células inflamatorias.
La fase aguda puede ser tratada con diferentes protocolos para lograr que los vasos sanguíneos remitan rápidamente evitando el depósito de pigmento. Se puede abordar con dos tipos de fármacos: Corticoides o Ciclosporina, dado el origen inmunológico de esta afección. Si se opta por los primeros, hay dos maneras de usarlos, de forma tópica en gotas (3 veces por día) o por vía subconjuntival inyectando 0,3 a 0,5 ml de un corticoide de depósito como el acetato de Triamcinolona. En cuanto a la Ciclosporina, se la aplica tópicamente 1 ó 2 veces por día en concentraciones del 0,5 - 1%.
Generalmente, inicio el tratamiento realizando una inyección subconjuntival con corticoides de depósito más la Ciclosporina 1% cada 12 horas en forma tópica y controlo al paciente a los 15 días. Si es necesario, repito la inyección subconjuntival y sigo con la Ciclosporina hasta que remita totalmente la neovascularización corneal. Cuando queda pigmento como secuela, continúo utilizando la Ciclosporina por 3 a 4 meses.

¿Si se presentara a la consulta un Caniche de 8 años con las pupilas dilatadas y falta del reflejo pupilar, podría sospecharse un Glaucoma bilateral?
Habría que considerarlo. Debería estar asociado a otros signos como pérdida de visión e inyección de vasos epiesclerales y aumento de las presiones intraoculares. No toda dilatación de pupilas significa un Glaucoma.
Muchas veces en estas razas se produce una atrofia del músculo constrictor de la pupila que no genera patología visual, no hay aumento de la presión intraocular (PIO) como en el Glaucoma, sino que por atrofia del músculo no puede contraer las pupilas. En este caso el perro ve bien, perfectamente.
Hay otras patologías asociadas y relacionadas a la pérdida de la visión como las retinopatías y las afecciones del nervio Óptico que llevan a la pérdida de visión y como consecuencia a la dilatación de las pupilas.
Pero también puede ser un Glaucoma. Debe confirmarse midiendo la PIO, haciendo un fondo de ojo, una gonioscopía, pero hay que recordar que no es la única patología que puede presentar este signo.

¿Qué tratamiento indica para un paciente que presenta Buftalmia, medicado con Pilocarpina y Acetazolamida desde hace 3 días?
Si el paciente tiene Buftalmia significa que ha estado con la presión intraocular alta durante bastante tiempo. El globo ocular se estira más rápidamente en los cachorros porque el tejido es más elástico, tiene que haber pasado cierto tiempo para alcanzar un aumento de tamaño. En el caso del perro adulto, con la esclerótica más resistente y firme, el estiramiento no es tan rápido, pero en general con presiones altas todos los ojos ceden y se agrandan. Bajo estas condiciones, el ojo generalmente no es visual, ya que habrá serias lesiones en el nervio óptico y en la retina.
En nuestro caso, la Pilocarpina produce miosis, achica la pupila, pero en el perro no se logra considerable reducción de la presión, la Acetazolamida, es un diurético sistémico que actúa bajando la PIO, pero no se puede mantener al animal mucho tiempo con esta medicación porque se descompensará.
Si el paciente está ciego con Glaucoma crónico, podemos dar medicación específica para reducir la PIO, es decir suplantar el diurético sistémico por otro tópico, en forma de colirio como la Dorzolamida o utilizar los análogos a las prostaglandinas como el Latanoprost. Se trata de drogas que bajan la presión pero a nivel local, sin comprometer el estado general del animal.
Después, quedarían los métodos quirúrgicos como alternativa. Si el ojo está opaco, buftálmico, vascularizado, con dolor o no responde a la medicación tópica puede recurrirse a la Ptisis bulbi (atrofia del globo ocular), inyectando Gentamicina intravítrea; si en cambio se prefiere un ojo estético y los propietarios acceden, se pueden realizar implantes de válvulas, estableciendo shunts (by pass), para tener una vía alternativa de descarga del humor acuoso. Estas técnicas son más caras, sobre todo teniendo en cuenta que si hay buftalmia, el perro ya no ve.
La inyección intravitrea de gentamicina se realiza con el animal anestesiado. El lugar de la inyección es a 5-6 mm por detrás del limbo esclerocorneal. Se preparan en la jeringa de tuberculina 0,7 cc de gentamicina de 80 mg o preferiblemente de 160 mg con 0,1 cc de Dexametasona (20 mg / 1 cc) ó 0,3 cc de dexametasona común. Se introduce en la cámara vítrea una aguja 25/8 con una jeringa de 2-3 cc y se aspiran entre 1,5 a 2 cc de humor vítreo, se desacopla la jeringa y se acopla la que contiene la gentamicina. En los perros este procedimiento resulta en un 85% efectivo. Generalmente espero hasta un mes antes de decidir si falló. De todos modos, se podría repetir nuevamente.

¿Qué tratamiento indica para un cachorro de Rottweiller de 4 meses de edad con úlcera corneal y entropión? ¿Se debe operar, cuándo?
Tanto si se trata de un Rottweiller cómo de cualquier otro cachorro que tuviera una úlcera secundaria al entropión, debemos resolver éste con la cirugía adecuada y luego con el tratamiento apropiado. La úlcera evolucionará favorablemente.
En el caso del Rottweiler, el entropión se presenta con mayor frecuencia en los párpados inferiores. La técnica de resolución es sencilla y muy importante el postoperatorio. Debe aconsejarse el uso de collar isabelino durante aproximadamente 7 días para evitar lesiones por rascado y el desprendimiento de los puntos. Los puntos son extraídos entre los 7 y 10 días de la cirugía. La úlcera puede evolucionar satisfactoriamente en 4 ó 5 días.
Ocurre lo mismo con el Shar pei. A veces los colegas no saben cómo proceder, si el perro sufre las dos patologías. Debe corregirse el entropión, luego, indicando el tratamiento apropiado con antibióticos y ciclopléjicos, la úlcera evolucionará favorablemente en pocos días.

M.V. Adriana Del Prado
Médica Veterinaria.
Docente del Hospital Escuela Facultad de Ciencias Veterinarias Universidad de Buenos Aires.
Docente del servicio de oftalmología de la F. Cs. Vs. de la Universidad de Bs. As.
Diplomada en Oftalmología.
Miembro fundador de la Sociedad Latinoamericana de Oftalmología Veterinaria.



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