martes, 14 de julio de 2009

ACTUALIZACION EN EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS HEPATOPATIAS CRÓNICAS EN CANINOS Y FELINOS

ACTUALIZACION EN EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS HEPATOPATIAS CRÓNICAS EN CANINOS Y FELINOS
M.V. Alvaro Bernal, M.V.A Carmen Correa, M.V. Ana María Cipamocha, M.V. Raquel Rodríguez, M.V. Alexandra Delgado, M.V. Esp. David Montoya (Bog., Col.)

Este trabajo, en el que los autores hacen una actualización del tema de las hepatopatías, incluyendo los reportes científicos más recientes, obtuvo el primer premio en el Programa Ciencia, que organizan, en Colombia, las empresas Gabrica y Hill´s, para fomentar la investigación mediante la interacción de los veterinarios y la formación de grupos de estudio. En este caso, se se reunieron para analizar la casuística más frecuente en sus consultorios y la influencia de la terapia nutricional.

INTRODUCCION
El hígado es el órgano laboratorio del cuerpo. La gran cantidad de funciones metabólicas que cumple en búsqueda del mantenimiento de la homeostasis corporal, el hecho de que se vea afectado secundariamente a la injuria de muchos otros sistemas y su gran capacidad de regeneración, que hace que sólo cuando más del 80% de la integridad del tejido está afectado se presente la falla hepática , sumado al hecho de la dificultad de su diagnóstico, son tópicos que le dan una gran relevancia al tema.
El presente trabajo nace luego de realizar un análisis de las debilidades y dificultades que hay en nuestro medio para el diagnóstico y tratamiento de una de las patologías de mayor presentación en caninos y felinos: la enfermedad hepática crónica.
Se pretende presentar una actualización de la terapéutica para hepatopatías en caninos y felinos, que pueda convertirse en herramienta de consulta clínica rápida, soportándola con el reporte de 4 casos clínicos reales, mostrando su evolución con dichas terapias, incluido el soporte nutricional especifico.

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA
El diagnóstico de las hepatopatias crónicas en caninos y felinos se ve limitado en nuestro medio por diferentes razones como el costo y acceso a las pruebas de laboratorio. La química analítica sanguínea, comúnmente utilizada como perfil hepático (ALT, AST, GGT, FA), suele tener un costo elevado para los propietarios, además de que podría alterarse en caso de lesión de otros órganos (músculo estriado) reportando, principalmente, alteraciones estructurales hepáticas, dejando un vacío en cuanto al funcionamiento del órgano.
Contrariamente a lo que se creyó por mucho tiempo, la medición de bilirrubina sanguínea no es relevante en el diagnostico del hígado canino .
La eficiencia e integridad de la circulación entero-hepática se ve reflejada en el nivel de ácidos biliares circulantes. Un aumento de su nivel en ayunas indica hepatopatía de origen desconocido (la etiología de la lesión deberá ser establecida posteriormente) y se producirá antes de evidenciarse ictericia o bilirrubinemia (en caso de presentarse). La medición pre y postprandial (comparación) de los ácidos biliares incrementa la sensibilidad de la prueba. Sin embargo, diversidad de estudios han demostrado diferencias poco claras en esta medición. Twedt (2003) indica que “se encontró que la combinación óptima es la actividad sérica de ALT y la concentración preprandial de ácidos biliares. La ALT provee la mejor sensibilidad y los ácidos biliares, especificidad. La experiencia clínica indica que la actividad de la AST amplifica la interpretación de la ALT y los ácidos biliares postprandiales acentúan la evaluación de la función hepática.”

Las imágenes (Rayos X y Ultrasonido) son complementarias al diagnóstico y permiten evaluar el tamaño y consistencia del parénquima hepático, presencia de masas y alteraciones vasculares o del sistema biliar.

La citología y principalmente la histopatológica se convierten en la base para el diagnóstico definitivo de las hepatopatias crónicas, luego de establecer que la causa primaria de la lesión es realmente hepática. De lo contrario, la biopsia carecerá de importancia, dado que sólo reportará los cambios degenerativos del órgano.

Finalmente, sólo la correlación de la experiencia clínica, un completo examen semiológico y diferentes pruebas de laboratorio permitirán llegar a un adecuado diagnóstico. La medición de ALT, AST, GGT y ácidos biliares en los casos de hepatopatía crónica ayudará no sólo a confirmar el diagnóstico sino a establecer un pronóstico de acuerdo a la evolución del caso. La ALT es la enzima mas hepatoespecífica y nos indicará la alteración en el hepatocito, dato que sumado al aumento de ácidos biliares implicaría insuficiencia hepática. La AST se encontrará probablemente aumentada también y aún cuando su valor no es tan significativo, será importante en la evaluación de la recuperación y respuesta al tratamiento, al ser su vida media inferior a la de la ALT, lo que la convierte en mejor indicativo a la hora de verificar desinflamación hepática. La GGT es importante al momento de evaluar colestasis.

TRATAMIENTO
La terapéutica para las hepatopatias crónicas en caninos y felinos implica el tratamiento de la etiología primaria, si ésta logro ser identificada. La terapia de soporte tradicional para manejar sintomatología concomitante se tendrá en cuenta. La utilidad de la terapia desinflamatoria para la hepatitis crónica en caninos y felinos no ha sido realmente determinada. El uso de corticosteroides es controversial y se remite a la experiencia clínica de diferentes autores. En un estudio retrospectivo se demostró mayor supervivencia en perros que recibieron terapia con corticosteroides , sin embargo, no debe olvidarse la hepatopatía inducida por éstos en caninos.

Actualmente, terapias de soporte nutricional y el apoyo con nutracéuticos comienzan a tomar relevancia como alternativas para regenerar y recuperar el funcionamiento hepático. Estas y algunas otras terapias son discutidas a continuación.

Existió una concepción, ahora reevaluada, sobre la necesidad de restringir el consumo de proteína en pacientes con hepatopatias (evitando el consumo de sustancias nitrogenadas que no serian toleradas). La recomendación actual para la dieta de estos pacientes es un consumo de proteína que represente entre el 17 al 22% de kilocaloría digestible . Sólo se restringirá la proteína en aquellos pacientes en que se demuestre la intolerancia proteica (v.g. encefalopatía hepática). Igualmente, la fuente de proteína es importante: “las proteínas derivadas de la leche o vegetales, son superiores a aquellas derivadas de la carne”.

Niveles de carbohidratos elevados y un aumento moderado en grasas son necesarios para suministrar las necesidades energéticas, además los lípidos dietéticos reducen la intolerancia a los carbohidratos, aumentan la palatabilidad y ahorran proteínas.

El aumento en los niveles de fibra fermentable (soluble) ayudan a disminuir la disponibilidad y producción de desechos nitrogenados por la generación de ácidos grasos de cadena corta. Además, la fibra dietaria se liga a los ácidos biliares en el tracto gastrointestinal facilitando su remoción. Una recomendación para lo anterior es el uso de Psyllium (Fibral) administrado a una dosis de 3 cucharadas diarias.

La restricción del cobre y el hierro dietarios es importante para algunos pacientes con enfermedad hepática, ya que la tendencia a su acumulación genera producción de radicales libres. La biopsia sería el único mecanismo para determinar la acumulación de cobre hepático. Por ello, su restricción se recomienda en todos los pacientes. En caso de requerirse pueden utilizarse terapias quelantes del cobre, como la Penicilamina (15 mg/kg bid), Triantina o el Zinc.

La suplementación de Zinc produce varios beneficios en los pacientes con hepatopatias, en quienes podría estar bajo, de acuerdo a extrapolación de estudios en humanos y evidencia clínica en caninos. El Zinc tiene propiedades antifibróticas, hepatoprotectivas (inhibiendo peroxidación lipídica) y quelantes del cobre. La dosis inicial de zinc sugerida es de 15 mg/kg dos veces al día durante 2 meses y luego reducir a la mitad .

La Colchicina (Colchimedio) interfiere con el depósito del colágeno hepático y estimula la colagenasa evitando la fibrosis hepática. (0.03 mg/kg/dia). Igualmente se le han encontrado algunos efectos antiinflatorios.

El ácido Ursodesoxicolico (Litomen) a dosis de 15 mg/kg/dia ha demostrado beneficios en animales con afección colestática hepatobiliar ayudando a disolver los cálculos biliares, además, reduce los cambios inflamatorios hepatocelulares (protegiendo la membrana del hepatocito), la fibrosis y tiene un efecto inmunomodulador.

La terapia antioxidante natural con vitamina E (d-alfa tocoferol) ayuda a evitar la formación de radicales libres, producto del daño celular y de la acumulación de ácidos biliares, y metales pesados. La suplementación se hace entre 50 y 400 UI por perro por día.
La S-Adenosilmetionina (SAMe) (Transmetil) es un nucleótido natural sintetizado por todas las células vivas que interviene en 3 procesos metabólicos: transmetilacion, transsulfuracion y aminopropilación.

SAMe interviene en la replicación celular y síntesis proteica, tiene una influencia moduladora en la inflamación y juega un importante papel como precursor del antioxidante glutation en el hepatocito. Algunos estudios han demostrado que la administración exógena de SAMe tiene efectos benéficos en animales con hepatopatias por sus efectos hepatoprotectivos y antioxidantes, atenuando el desarrollo de fibrosis hepatocelular, disminuyendo la inflamación y el daño en la membrana. El hígado en condiciones normales produce abundante SAMe pero existe evidencia que indica que durante el daño hepático se disminuye la conversión de metionina a SAMe. Algunos estudios sugieren que la suplementación con SAMe previene la disminución de la concentración de glutation en perros con hepatopatia inducida por corticosteroides. La suplementación se recomienda a dosis de 20 mg/kg/dia.

La Carnitina es sintetizada principalmente en el hígado y su función principal es el transporte de ácidos grasos de cadena larga hacia el interior de la mitocondria (los cuales van a formar acetil CoA que interviene en el ciclo de Krebs para producir energía). La deficiencia de carnitina produce acúmulo de triglicéridos en el hepatocito, y de metabolitos tóxicos del acetil CoA, impidiendo la respiración y función mitocondrial. Por otra parte, la deficiencia de Carnitina incrementa las concentraciones de amonio, se asocia con hipoglicemia e hígado graso, siendo de especial atención en la lipidosis hepática idiopática felina. La suplementación se recomienda a dosis de 250 mg/gato/día.

La Silimarina ingrediente activo en la leche de cardo (milk thistle), tiene propiedades hepatoprotectoras. Se han estudiado sus diversas propiedades antioxidantes (inhibiendo la peroxidacion lipídica del hepatocito, supresión del peroxido de hidrógeno, del anión superóxido y de la lipooxigenasa), igualmente se ha descrito su capacidad para incrementar el glutation hepático, y retardar la formación de colágeno en el hígado.

Se ha descrito que la Silimarina inhibe la función de las células de Kupffer, inhibiendo la producción del leucotrieno B4 e impidiendo la unión de hepatotoxinas a los receptores de la membrana del hepatocito, estabilizándola contra injuria xenobiótica. La recomendación de la administración de la leche de cardo es de 50 a 250 mgs dos veces al día.

REPORTE DE CASOS
Los siguientes casos clínicos fueron diagnosticados y tratados con las limitantes antes observadas, intentando aplicar los tratamientos propuestos. Se reportan los síntomas en la primera consulta en que se sospecha de hepatopatía, los resultados relevantes de los exámenes practicados y se muestra su evolución en controles posteriores antes y después del uso de nutraceuticos.

CASO 1
Paciente canino, Shetland Sheepdog, 9 años de edad, alimentación casera. Se presenta a consulta con vomito amarillo, decaimiento e inapetencia Dentro de los exámenes realizados presentan relevancia ALT: 406 UI/L y GGT: 62.1 UI/L. Se diagnostica colangiohepatitis y se formula Ranitidina (2 mg/kg bid), Metoclopramida (0.5 mg/kg bid) y Prescription diet l/d como única fuente de alimentación. Veinte días después regresa a control, reportando ausencia de vómito, mejoría en el ánimo y apetito, sin embargo los exámenes reportan: ALT: 516 UI/L GGT: 59.2 UI/L. Se realiza ecografía demostrando hepatomegalia, se continúa con el manejo nutricional únicamente. Un mes después se reporta que no vomita, está bien de ánimo y come el alimento con agrado. Los resultados de enzimas son: ALT: 232 UI/L GGT: 41.3 UI/L. Se continúa el manejo nutricional con Prescription diet l/d y se inicia tratamiento con nutracéuticos asi: SAMe (20 mgs/kg/dia), ácido Ursodesoxicolico (15 mg/kg/dia), Vitamina E (100 UI/dia) y Zinc (15 mg/kg/dia). Un mes después continúa clínicamente normal y las enzimas resultan: ALT: 43 UI/L GGT: 6.95 UI/L., se sigue únicamente con el soporte nutricional y se suspende el tratamiento médico. Cinco meses después se reporta aumento de peso y normalidad clínica, las enzimas continúan normales.

CASO 2
Paciente canino, raza Poodle de 12 años de edad, se presenta a consulta con vómito amarillo, decaimiento, poliuria y polidipsia. De los exámenes realizados presenta relevancia aumento de ALT (305UI/L) y hepatomegalia en Rx. Se formula Ranitidina (2 mg/kg/bid), Metoclopramida (0.5 mg/kg/bid) y Prescription diet l/d como única fuente de alimentación. Dos meses después reporta que vomita de vez en cuando, está mas animado y continúa con polidipsia. Los exámenes reportan ALT: 210 UI/L, GGT: 59.3 UI/L. Ecográficamente se evidencian zonas de fibrosis hepáticas y hepatomegalia,. Se encuentran elevados los ácidos biliares (19.4 umol/l). Se diagnostica hepatitis crónica. Se continúa con Prescription diet l/d y se inicia tratamiento con nutracéuticos asi: SAMe (20 mgs/kg/dia), ácido Ursodesoxicolico (15 mg/kg/dia), Vitamina E (100 UI/dia) y Zinc (15 mg/kg/dia). Se realiza control un mes después, se reporta buen estado de ánimo, consumo de agua normal y ausencia de vómito. La química analítica muestra normalidad (ALT: 22.1 UI/L: GGT 8 UI/L).

CASO 3
Paciente felino, Tabby Shorthair, edad 17 años, alimentación húmeda. Se presenta a consulta con polidipsia y poliurea, disminución de peso, decaimiento, pelo reseco y diarrea. La química analítica muestra como hallazgo relevante ALT: 109 UI/L y se observa disminución del tamaño hepático en RX. Se formula Science diet feline senior como único alimento (no habia l/d disponible). 15 días después continúa con la sintomatología sin mejoría y la ALT aumentó a 168 UI/L. 15 dias mas tarde reporta que come un poco mejor, pero continúa con polidipsia, la ALT se mantiene elevada (163 UI/L). Se cambia la dieta a Prescription diet feline l/d. Un mes después se encuentra remisión completa de los síntomas. Sin embargo la ALT aumentó (296 UI/L). Se recomienda continuar con el soporte nutricional. Un mes después permanece clínicamente normal, se encuentra ALT:181 UI/L y GGT 5.43 UI/L. Se recomienda continuar con l/d. Un mes después se reporta muy buen ánimo, aumento de peso, las enzimas fueron ALT: 159 UI/L y GGT < 5 UI/L. Tres meses después continuaba clínicamente normal pero reporta materia fecal blanda. Se encuentra flora bacteriana aumentada en materia fecal, ALT: 179 UI/L y GGT 12 UI/L. Se formula Furazolidona (4 mgs/kg/bid) y se indica continuar con l/d. 10 días después se encuentra normal. Actualmente, continúa consumiendo el alimento y sin sintomatología clínica alguna.

CASO 4
Paciente canino, raza Schnauzer, edad 8 años alimentación con alimento comercial. Se presenta a consulta encontrándose ictericia, decaimiento, hipotermia. Como hallazgo de labotarorio relevante se encontró ALT: 836 UI/L, Hto: 20% Hb: 6.3%, Babesia positivo. Se realizó transfusión sanguínea, se aplicó dipropionato de imidocarb 5 mg/kg, y se formula Doxiciclina 10mg/kg/bid. 15 dias después se reporta mejoría en apetito pero continúa un poco decaído, la ALT 753UI/L GGT 55UI/L Hto: 36%. Se formula SAMe (20 mg/kg/dia) y Zinc (15 mg/kg/dia), y Prescription diet canine l/d como único alimento. Una semana mas tarde se reporta sin sintomatología alguna, la ALT 836 UI/L ggt: 30.4 UI/L. La hematología estaba normal y no se evidencia presencia de hemoparásitos. Se continúa con los nutracéuticos y l/d. Un mes después se encuentra clínicamente normal y la analítica muestra ALT: 230 UI/L y GGT 8.6 UI/L. Se continua el mismo tratamiento. Un mes mas tarde continua en buen estado clínico y se han normalizado las enzimas (ALT 79.5 UI/L, GGT 5.5 UI/L). Se recomienda continuar con la dieta de prescripción indefinidamente. Desde entonces, continúa en buen estado.

CONCLUSIONES
Debido a la gran cantidad de funciones metabólicas que cumple el hígado, éste se ve afectado por un sinnúmero de patologías primarias y secundarias que no son fácilmente diagnosticadas, lo que conlleva a la generación de hepatopatias crónicas.

Determinar la causa primaria que genera la lesión hepática, es fundamental en el tratamiento de las hepatopatias, ya que si ésta no se encuentra en el hígado será infructuoso todo tratamiento realizado.

Se requiere un completo examen clínico asociado a un conjunto de ayudas diagnósticas compuestas por pruebas de laboratorio, imágenes diagnosticas y patología, para llegar a un completo y acertado diagnóstico de la enfermedad hepática crónica.

El apoyo nutricional se convierte en una importante herramienta en la recuperación clínica de pacientes con enfermedad hepática crónica. Prescription diet l/d aporta los nutrientes y cantidades necesarios para la recuperación clínica de estos pacientes.

En los casos revisados en este trabajo se observa como el apoyo nutricional con Prescription diet l/d produce una importante mejoría clínica de los pacientes con hepatopatias crónicas. Sin embargo, la analítica sanguínea continuaba reportando daño hepático, signología que remitió luego de instaurar las terapias con nutracéuticos.

Para una recuperación estructural y funcional del hígado (hasta donde la lesión establecida lo permita), se requiere la combinación de terapias de soporte tradicional, soporte nutricional permanente (Prescription diet l/d) y terapéutica alternativa con nutracéuticos.

BIBLIOGRAFÍA
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Hill’s Pet Nutrition. Enfermedades Hepáticas. Manejo Nutricional en Perros y gatos. 1999. 68p.
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Treatment Options for Liver Disease. The North American Veterinary Conference.2003. p. 425-429


El Programa Ciencia, que organizan Gabrica y Hill´s, tuvo como jurados a la Dra. Liliana Bernal, el Dr. Mario Ciniglio y al Dr. Jorge Grubissich (Director Técnico de Holliday-Scott, Argentina).
El objetivo del premio es fomentar, en Colombia, la investigación mediante la interacción de los veterinarios y la creación de grupos de estudio .
Los participantes, luego de observar las patologías más comunes en sus consultorios, escogieron un tema en especial para hacer sus trabajos. Además de material técnico, los organizadores indicaron tratamiento farmacológico y terapia nutricional.

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